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| Luogo dove si vive | |
| 1) Attualmente svolge ancora la stessa attivita’ professionale che effettuava prima della paralisi di plesso brachiale? | SI
NO |
| 2) Se ha cambiato attivita’ professionale, la ragione e’ da attribuirsi alla sua incapacita’ di svolgere la stessa mansione professionale per il deficit funzionale dell’arto? | SI
NO |
| 3) Ritiene che la sua vita sociale sia stata condizionata dalla lesione di plesso brachiale? | SI
NO |
| 4) Svolgeva attivita’ sportiva prima dell’incidente? | SI
NO |
| 5) Se si, svolge tuttora attivita’ sportiva oppure la paralisi di plesso brachiale le impedisce o la limita nello svolgimento dell’attivita’ sportiva? | SI
NO |
| 6) Va in bicicletta? | SI
NO |
| Si No 7) Va in moto? | SI
NO |
| 8) Se ha risposto si alle due domande precedenti, le e’ necessario usare un ausilio (es. un guanto che favorisca la presa del manubrio) ? | SI
NO |
| 9) Attualmente la sua qualita’ di vita e’ limitata dalle conseguenze della lesione di plesso? | SI
NO |
| 10) Se Si, quali ne sono le cause? | Persistenza di dolori importanti al braccio (dolore da deafferentazione), conseguenza della lesione di plesso
Dolori o altri problemi legati ad altre patologie o cause (inclusi gli altri esiti dell’incidente in cui si e’ verificata la lesione di plesso brachiale)
Limitato bilanciamento del corpo
Deficit estetico conseguente alla lesione di plesso
Incompleta autosufficienza nell’espletamento delle proprie attivita’ quotidiane
Altro |
| 11) Se ha menzionato la limitata autosufficienza, quali di queste attivita’ ha difficoltà a svolgere? | Lavarsi
Vestirsi
Usare le posate ( tagliare i cibi con il coltello, impugnare le posate, portare le posate alla bocca etc…)
Scrivere
Scrivere o utilizzare il computer
Suonare strumenti musicali
Sollevare oggetti che richiedano l’azione di entrambi gli arti superiori
Altro |
| 12) Se ha risposto no alla domanda 10, dipende da fatto che il recupero funzionale postchirurgico le consente di utilizzare l’arto per tutto cio’ di cui necessita? | SI
NO |
| 13) si ritiene soddisfatto del recupero postchirurgico? | SI
NO |
| 14) se ha risposto no alla domanda precedente, quali sono le cause della sua insoddisfazione? | A) Non si e’ verificato alcun recupero
B) Vi e’ stato un recupero ma la forza muscolare riguadagnata non e’ sufficiente
C) Vi e’ una facile stancabilita’ dell’arto
D) Nonostante l’intervento, il braccio non e’ in grado di compiere alcune funzioni |
15) Se ha risposto D alla domanda precedente, quali sono le funzioni che non riesce a compiere e che sono la causa della sua insoddisfazione? Assegni un valore da 0 a 10 in rapporto all’importanza che attribuisce a questa funzione |
| Alzare il braccio oltre i 45° |
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| Alzare il braccio oltre i 90°, portandolo sopra la testa |
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| Extraruotare il braccio (cioe’ portarlo all’esterno) |
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| Stringere il braccio al busto (ad esempio per mettere un giornale sottobraccio) |
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| Flettere il braccio al gomito |
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| Estendere il braccio al gomito in assenza di gravita’ (cioe’ quando esso e’ sollevato, ad esempio per infilare il braccio nella manica del cappotto o di una camicia) |
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| Supinare il braccio |
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| Pronare il braccio |
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| Portare la mano dietro la testa |
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| Portare la mano dietro la schiena |
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| Flettere il polso |
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| Flettere le dita e avere la funzione di presa |
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| Estendere il polso |
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| Estendere le dita |
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| 16) Se ha risposto c alla domanda 14, la maggiore affaticabilita’ del braccio si manifesta: | Dopo aver compiuto un solo movimento
Pochi movimenti
Dopo lavoro ripetuto |
17)Assegni da 0 a 10 all'importanza della perdita della sensibilità |
| sulla spalla e parte alta del braccio |
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| avambraccio |
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| mano |
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| commenti personali | |
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